医疗机构只有时刻保持警惕，才能不被医保飞检这把利剑 ...

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近日，中纪委发布了《国家医保基金飞行检查云南反馈会召开 2家定点医疗机构共涉及疑似违规金额1677.84万元》，其中，昆明医科大学第二附属医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类41项问题，涉及疑似违规金额983.15万元；昆明市第一人民医院甘美国际医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类46项问题，涉及疑似违规金额694.69万元。
另外，《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》中提到，此轮飞检倒查两年半，骨科、心内科等耗材消耗量较大的科室，是重点稽查的对象，仅两家医院心内组、骨科组、集采组、财务组等小组就合力查出87项违规项目。未来这种不放过任何一点“蛛丝马迹”的查账，也将继续上演。
在国务院正式公布的《医疗保障基金实用监督管理条例》中，也重点关注医保骗保，对医保基金的使用，不仅建立了严格的监督制度，而且明确了几项“骗保范畴”，挂床住院、过度检查、重复开药、串换药品等等，都属非法行为。根据条例规定，骗取的医保金额不仅全部退回，还处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，且相关人员必须承担刑事责任。
面对国家医保如此细致的查账、严厉的惩罚，为什么危害医保基金的行为依旧屡禁不止？本期【医改漫谈】就来和大家聊聊医保飞检，哪些违法违规的鸿沟是医疗机构绝不能逾越的？医疗机构只有时刻保持警惕，才能不被飞检这把“利剑”刺伤。

一、为保证医保基金安全，启动飞检

在巨大的利益诱惑面前，总有一些医疗机构选择铤而走险，动起了把“医保额度”套现获利最大化的心思，使得大量医保基金流入医院的口袋，常见的手段包括过度医疗、小病大治、例如，有些病人病情较轻，根本不需要用药，医院却强行开药；有些病人只需用药不需住院，医院却安排病人住院治疗，并且通过不合理的检查、治疗、用药等方式推高医疗费用，增加医保支出等等情况，原本是老百姓的“保命钱”，就这样到了某些医疗机构手中。
为保证医保基金安全，守护好老百姓的“救命钱”，国家医保局决定启动医保飞检，严查欺诈骗保行为，让违法违规行为无所遁形。
根据医保局发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
同时，在此前的医保飞检中，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域的医保基金违法违规使用情况较多，血透中的虚构医疗服务、过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药、超医保基金支付范围使用等行为，与高值医用耗材的不合理使用药械、违规采购、未按要求采购和使用集采产品等行为，也将进入国家医保飞检的重点范围之列。
这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求，不仅标志着我国医保飞检工作更加程序化、规范化，也为各地医保部门开展飞行检查工作提供了指导和帮助。

二、高值医用耗材作为骗保的“重灾区"，本次飞检要严查

根据国家医保局官网发布的《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，明确要求对定点医疗机构的血液透析、骨科、心内科高值医用耗材等领域进行检查。
其中，骨科作为骗保等问题的“重灾区”之一，2022年3月，国家医保局联合多部门对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查，就曾发现该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付超2334万元，以及2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。
在骨科诊疗当中，耗材一般在手术室里使用，而且多数价格较高，患者躺在手术台上见不到使用何种耗材，很容易出现串换、虚记高值耗材等问题，如患者使用了3个耗材，最后记录却显示5个；耗材价格是1000元，但记录上写的是2000元；住院记录里面登记的厂家品牌和患者实际植入的并非同一个等等。
面对这种乱象，在去年11月，国家医保局发布的《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法（征求意见稿）》和《医保医用耗材“医保通用名”命名规范（征求意见稿）》中就提出要建立健全全国统一的医用耗材医保准入管理制度，制定医保医用耗材编码规则等，对医保支付范围内的耗材统一实行准入管理，同时制定国家基本医保医用耗材目录，国家基本医用耗材支付实行医保通用名管理，纳入《耗材目录》的医用耗材，必须具备临床必需、价格合理、安全有效等特点。
同时强调，各医疗机构要严格控制耗材的使用，尤其对于一些耗材占比较大的专科医院来说，一定要对耗材的采购、使用、储存等环节都进行精细化管理，合理使用。医院也被迫转变经营模式，舍弃非临床必需的、可用可不用的、相对竞品性价比不高的耗材。
医保飞检中常见的医用耗材风险点
1、医用耗材零差价销售根据《治理高值医用耗材改革方案》中提出取消医用耗材加成，公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行的要求。在零差价销售的过程中，难免会有客观或主观的失误，比如:

• ①同一种耗材，由于生产工艺改变或成本的增减，两批不同批次的产品价格不一样，而医疗机构没有及时的对收费项目进行调整；
  
• ②未在省平台采购却按省平台价格销售，也就是我们俗话说的线下采购；
  
• ③采购设备赠送的耗材，没有采购数据却按照省平台价格收费。
  

2、串换及串码、套标

• ①串换：主要是将没有收费依据的耗材串换成有收费依据的耗材；
  
• ②串码：将非医保目录内的耗材串换成医保目录内的耗材进行收费；
  
• ③套标：将采购价（销售价）低的耗材串换为采购价（销售价）高的耗材收费、报销。
  

目前医用耗材都有自己的27位贯标码，而随着品规的更新，医疗机构没有及时更换新的贯标码也会导致医用耗材的串码收费，医保会调取医用耗材的贯标码所对应的注册证与医疗机构的实物上的注册证核对，看是否相符。

3、进销存数据异常
医用耗材的进销存是医保飞检必查的项目，通过对进销存的调取，可确定是否有虚计或多计费的耗材。因为医用耗材的期初库存加上入库数量减掉期末库存，这个数值是一定要大于等于收费数量的，一旦收费数量异常增加，就表明此种耗材必然是虚计或多计费了。
医用高值耗材排查重点
医用耗材排查重点：

• ①医用耗材随货同行单及入库单，是否存在不入账、不保存的情况；
  
• ②是否存在医用耗材入库，无购买发票及随行单的情况；
  
• ③比对进销存数据与医保上传数据，是否存在串换项目或虚假上传的情况；
  
• ④医用耗材加成情况。
  

药品、耗材、仪器使用等一定要注意五个逻辑

• ①期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量；（药品、耗材、试剂）
  
• ②期初库存、期末库存：药库账=财务账
  
• ③期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）
  
• ④仪器：最大可使用量＞收费数量
  
• ⑤（收入+资产+应收）-（支出+应付）＜0
  

骨科耗材重点排查：

• ①串换高值医用耗材。
  
• ②虚记医用耗材数量。
  
• ③伪造、提供虚假证明材料。
  
• ④重点筛查骨科耗材。包括半月板缝合系统、衬垫、垫片、钉板、钉板系统、钉棒、钉棒固定系统、翻修股骨柄、股骨柄、股骨头、骨蜡、骨牵引针、骨水泥、骨水泥柄、固定钉、后路固定系统、脊柱固定系统、肩关节系统、接骨板、接骨板螺钉、接骨板系统、接骨螺钉、解剖接骨板、金属骨针、金属接骨板、颈椎固定系统、可吸收钉、可吸收骨粉、可吸收螺钉、髋关节股骨柄、髋关节系统、髋臼杯、髋臼内衬、髋臼系统、内衬、内固定器、内固定系统、人工关节、融合器、髓内钉、锁定接骨板、钛板、陶瓷球头、同种骨、同种异体骨、外固定支架、吸收性接骨材料、膝关节假体、膝关节系统、肘关节假体、椎板固定系统、防粘连凝胶、硅凝胶、胶原蛋白海绵、可吸收止血胶、生物胶、水胶敷料、医用胶、止血海绵等。
  

心内科耗材检查重点：
在检查期间，定点医疗机构心血管内科及其相关专业科室（包括但不限于介入科、导管室、DSA室）使用的高值耗材采购、管理、使用、支付等情况，根据医保相关政策，重点对收费、支付及“进销存”情况开展检查。必要时，将检查范围扩大到心内科相关普通低值耗材。
（资料来源：《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》《医疗器械临床使用管理办法》《医疗器械监督管理条例》《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》《医疗保障基金使用监督管理条例》，以及部分地区医疗服务价格项目规范、耗材管理目录等。）

三，智慧手段应用于飞检，让违法违规行为无所遁形

随着医保飞检力度及频次的增加，其手段也在不断升级，以往那些隐蔽的、难以被发现的问题，在大数据监控之下，也都将无所遁形。根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，新一轮医保飞检无疑是有备而来。绝不仅仅是做做面谈、翻翻病历、查查账本这么简单。
《通知》提出此次飞检进一步升级“智慧监管”手段，以数据分析为基础，结合重点环节、医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展全面分析。
值得注意的是，此次飞检组的工作人员构成不仅涵盖医保、财政、卫生部门的工作人员，还指出应有约7人的“第三方机构人员”负责数据筛查分析等工作。据悉，“第三方机构人员”多数为信息技术人员，以及部分医疗、医药、财务等专业人员，在数据的收集、处理、筛查、分析中起到了重要作用。
按照《通知》要求，今年在遴选被检查医院时，是根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定定点医疗机构，并在飞行检查启动会上公布。除开举报投诉线索及媒体曝光的线索，还涵盖了大数据线索，即医保智能监控提示医保基金可能存在重大安全风险的线索，具体将由医保行政部门根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医保数据监控等因素来确定。
结合之前国家医保局发布的“全国统一医保信息平台全面建成”的消息，医保信息化、标准化取得突破，更加可以确定，飞检将一改传统医保监管靠舆论监督、靠信息举报的传统手段，进一步实现医保支付端的监管实时反馈、风险防范、主动出击。
最后，根据业内人士透露，目前协助参与飞检的商保机构已经开发出了一种工具叫“飞检盒子”，类似大数据工具箱，连上被检查的系统跑一个晚上，第二天哪些地方不合规、哪些地方有疑点就都显示出来了，未来医保飞检的工具储备可能非常多，而且已经炉火纯青。面对如此先进的检查技术，各医疗机构只有做到“洁身自好”，不去触碰医保基金安全的底线，才有可能避免重大经济损失，实现良性发展。

刘炬

回个帖子，下班咯~